【作 者】 林 农 综述 张维嘉 审校
【摘 要】 妇女正常的阴道微生态是其生殖健康的重要指标，多种因素可影响阴道微生态的平衡，继之引起阴道内源性和外源性微生物入侵而发生各种阴道炎症，重者引起子宫内膜炎症至盆腔炎性疾病，并可造成不良妊娠结局及不孕，从而严重影响患者的工作与生活质量。临床上常见的许多妇科感染性疾患都存在明显的阴道微生态系统失衡，了解并关注阴道微生态环境的平衡，对生殖道感染性疾病的治疗有重大意义，治疗理念已从以往杀灭微生物转变到增加益生菌、恢复阴道正常微生态环境，进而提高治愈率，减少复发和再感染率。
【关键词】 阴道微生态；阴道；阴道炎；不育，女（雌）性
Female Vaginal Micro-ecological Environment and Reproductive Tract Infections LIN Nong，ZHANG Wei
Tianjin Municipal Research Institute for Family Planning，Tianjin 300191，China
【Abstract】 The normal vaginal micro-ecological of women is an important indicator of their
reproductive health and a variety of factors can affect the micro-ecological imbalance，followed by endogenous vaginal micro-organisms diseases and alien microbial invasion lead to all kinds of vaginal inflammation，and cause the endometritis in severe cases and even the pelvic inflammatory diseases. As a result，adverse pregnancy outcomes and infertility occur，which seriously affect the quality of work and life. Among the common gynecological infectious diseases in clinic，many have an obvious imbalance in the vaginal microbial systems，which is of concern in recent years. To understand and show much concern for the balance of the vaginal microenvironment has the great significance on the treatment for infections of reproductive system，which is the new treatment concept from the previous concept of killing micro鄄organisms to increase the probiotics and restore normal vaginal micro鄄ecological environment，thus enhancing cure rate and reducing the recurrence and reinfection.
【Key words】 Vaginal micro Micro-ecological；Vagina；Vaginitis；Infertility，female
(J Int Repord Health/Fam Plan, 2010，29：377-380)
一般情况下，人体体表、阴道内存在大量不致病的微生物群，称正常微生物群，这些微生物与人体处于共生状态。女性阴道微生态体系由阴道内的微生态菌群、解剖结构、机体的内分泌调节功能和免疫功能组成。健康妇女阴道内的正常微生物群落与宿主、环境之间相互制约、相互协调。目前研究认为，临床上能够明确诊断和不明原因的阴道炎症都存在不同程度的阴道微生态失调。因此，保持微生态平衡已成为防治生殖道感染的关键。就阴道微生态环境和女性生殖道感染的有关问题综述。
影响阴道微生态平衡的因素
影响阴道微生态平衡的因素包括：阴道 pH 值，女性一生中不同时期的菌群变迁，月经周期的波动及经期使用的卫生用品，性激素水平，性生活影响包括精液或润滑剂的酸碱度及性交频度（一次性交后 8 h 内阴道 pH 值不能恢复正常），妊娠，分娩，避孕器具，免疫抑制剂，抗菌药物，放射线，生殖道手术，贫血，甲状腺机能减退和感染因素等。北京廖秦平提出，临床工作中应当通过描述阴道菌群的密集度、多样性、优势菌、机体炎性反应和原因菌等形态学方面，结合阴道 pH 值、过氧化氢、白细胞酯酶等功能性指标对阴道微生态环境进行全面评价。以上任何一项指标出现异常均可诊断微生态失调。
一、阴道 pH 值及菌群状态
阴道 pH值是阴道微生态变化的重要检测指标之一。具有正常月经周期的育龄妇女，在无阴道感染的条件下阴道pH值为3.8~4.2。 pH值变化在下生殖道感染的诊断中敏感性较高 。
已明确，健康女性阴道分泌物中可分离出 29种微生物，主要有细菌、真菌、原虫和病毒等，栖居在阴道黏膜皱襞及穹窿部，其次在宫颈。寄生的细菌有乳杆菌、棒状杆菌、表皮葡萄球菌、大肠埃希菌、B族链球菌、粪肠球菌、假丝酵母菌、消化球菌和类杆菌等。阴道排出物中活菌数为 10 2 /mL~10 9 /mL，其中厌氧菌与需氧菌的比例为 5:1。
阴道微环境平衡对维持其自净及宿主健康起着重要作用。健康妇女阴道乳杆菌的数量占阴道微生物的 95%以上，是健康育龄女性正常菌群中的优势菌，优势菌是决定一个微生物群生态平衡的核心。乳杆菌的作用机制主要有：①使糖原转变成乳酸，使阴道保持酸性环境，pH 值维持在 3.8~4.2，以抑制某些致病菌的繁殖。②对阴道黏膜的细菌有竞争性黏附作用，可防止和减少其他阴道病原体对阴道的黏附作用。③能产生过氧化氢（H 2 O 2 ）和乳酸菌素，因其为抑制或杀灭某些细菌生长的重要物质，故可抑制部分病原体。④体内外的研究证实，乳杆菌对阴道加德纳菌、滴虫、假丝酵母菌、葡萄球菌和肠杆菌等有直接的抑制作用。⑤大量定植于阴道的乳杆菌，在环境营养竞争中处于优势状态，不利于其他细菌生长。⑥具有刺激免疫系统、调整机体免疫反应的作用。由此可见，乳杆菌在维持阴道生态菌群平衡中起重要作用，是女性生殖道的微生物防线。而阴道乳杆菌的减少甚至缺失，可导致阴道菌群失调，阴道清洁度、酸碱度异常，使外源性有害微生物侵入及内源性致病菌大量繁殖，从而导致阴道炎。
二、卵巢功能对阴道微生态的影响
卵巢分泌的雌激素直接影响阴道黏膜上皮细胞的增殖，影响阴道 pH 值、清洁度及乳杆菌比例。性成熟期，雌激素水平处于上升状态，阴道黏膜上皮细胞层次增加，糖原储存较多，多以乳杆菌为优势菌，因而对病原体有较强的抵抗作用。随着年龄增加，卵巢功能减退，阴道黏膜上皮细胞以不含糖原的底层为主，致阴道 pH 值逐渐升高，阴道菌群中的优势菌群—乳杆菌明显减少。
三、阴道免疫功能
阴道免疫功能是全身免疫功能的组成部分，包括体液免疫和细胞免疫。①阴道抗感染的非特异性免疫。完整的阴道黏膜可有效防止真菌等微生物侵入，发挥其机械屏障作用。②阴道抗感染的特异性免疫。一般情况下，阴道内 IgG，IgM，IgA 和 IgE 抗体均处于正常水平，为抗感染、抗过敏的重要免疫屏障。阴道感染的发生与细胞介导的机体免疫功能变化有关。有研究显示，外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）患者阴道灌洗液中白细胞介素 3（IL-3）水平及 IgE均显著升高。近期研究也发现，不同的阴道感染状态下，阴道内γ干扰素、IL-5 和 IL-2 的水平有不同程度变化，说明感染状态下，阴道局部细胞免疫功能发生变化。此外，T 淋巴细胞特别是高度特异性的淋巴细胞群在抗炎中也起重要作用。阴道上皮的先天免疫因子——人防御素 5（HD5）是下生殖道感染发病过程中的重要因子。阴道菌群异常的妇女其致炎细胞因子 IL-1α，IL-1β 和趋化因子 IL-8的水平高于正常妇女，提示阴道菌群失衡与阴道炎症的发生可互为因果阴道微生态环境失调与生殖道感染阴道微生态群落中的条件致病菌是阴道感染性疾病的主要来源，如大肠杆菌、类杆菌、消化球菌、金黄色葡萄球菌、B 族链球菌、假丝酵母菌、滴虫及支原体等。根据病因和病原体不同，常见的阴道炎有：细菌性阴道病，VVC，滴虫性阴道炎，非淋菌性阴道炎，非特异性阴道炎，老年性（或萎缩性）阴道炎和病毒性阴道炎等。50%以上的阴道炎为混合感染。阴道微生态环境与细菌性阴道病（BV）和 VVC密切相关。
BV 是阴道内环境失调所致一组微生物异常增多的疾病。其特点是有高浓度阴道加德纳菌、普雷沃菌属、消化链球菌、卟啉单胞菌、动弯杆菌及人型支原体等，这些微生物的浓度比正常阴道中的浓度高 100~1 000 倍，而产生 H 2 O 2 的乳杆菌减少或消失。
BV 患者的阴道分泌物 pH 值升高，二胺、多胺、有机酸、黏多糖酶、唾液酶、IgA 蛋白酶、胶原酶、非特异性蛋白酶、磷脂酶 A 2 和 C、内毒素、IL-1α、IL-8、前列腺素E 2（PGE 2 ）和 PGF 2α 浓度升高，这些酶和有机化合物破坏宿主的防御机制，促使宫颈、阴道微生物进入上生殖道。但也有研究显示，BV并未导致阴道局部IL-6、IL-10和IL-12水平的改变。
BV 的菌群失调，增加了滴虫、假丝酵母菌、解脲支原体、沙眼衣原体和淋球菌等的感染机会。反之，这些感染也会促进 BV 的发展。
BV 还可引起许多并发症，常见有：①子宫内膜炎、盆腔炎（PID）。②妇科手术后感染。③增加异性间 HIV 传播的危险性。④不育和流产。BV 患者输卵管因素不育症发生率增高，且妊娠早期流产率高于非 BV 者。⑤羊膜绒毛膜炎、胎膜早破、早产和低出生体质量儿。⑥产后子宫内膜炎及剖宫产后切口感染。
VVC 是育龄妇女常见的外阴阴道感染。其病原体 80%~90%为白色假丝酵母菌，白色假丝酵母菌为条件致病菌，10%~20%非妊娠妇女及 30%妊娠妇女阴道中有此菌寄生，但菌量极少，并不引起感染。只有在全身及阴道局部细胞免疫能力下降，菌丝酵母菌大量繁殖，由酵母相转变为菌丝相时才出现症状。血糖升高亦是 VVC 的易感因素之一，因高血糖状态可以使白细胞内糖代谢紊乱，中性粒细胞的趋化活动和吞噬功能减弱，免疫球蛋白、补体生成减弱，淋巴转化率降低，机体防御能力下降；高血糖状态也使阴道上皮细胞内糖原增加，阴道 pH 值降低，从而有利于假丝酵母菌生长。
规范生殖道感染的治疗
目前，在诊治生殖道感染方面尚存在一些误区及不规范现象，诸如未针对病原体治疗，治疗方案不统一；使用多种混合性药物，虽有针对病原体的药物，但药量不足；对个人卫生、性卫生等不重视；未重视用药后的定期复查、随访问题及各种阴道炎的相关因素；忽视调整阴道生态环境及过度治疗阴道炎对阴道生态平衡破坏的问题。阴道微生态理论提供新的治疗理念，即从以往杀灭微生物为主的理念过渡到增加益生菌、恢复阴道正常微生态环境。
一、生殖道感染的抗生素治疗
抗生素是目前临床治疗感染性疾病应用最广泛的药物。治疗 BV 尚需注意以下情况：①对无症状BV 无需常规治疗，但应对拟进行子宫全切除术、附件切除术、刮宫术及宫腔镜检查等手术的 BV 患者进行治疗，以避免术后感染。②无须常规治疗患者的性伴侣，但对反复发作或难治性 BV 患者的性伴侣应予以治疗。
VVC 治疗的有效率主要取决于患者的依从性、药物的种类和局部药物浓度等。需强调的治疗原则为：①强调个性化的治疗方案并积极去除 VVC 的诱因。②规范应用抗真菌药物杀灭病原体、恢复阴道微生态环境，恢复阴道上皮，首次发作或首次就诊是规范化治疗关键时期。③不主张阴道冲洗。④除复发性 VVC 患者，性伴侣无需常规治疗。⑤长期口服抗真菌药物要监测肝肾功能及其他有关不良反应。
抗生素在抑制致病菌的同时也破坏阴道正常菌群，使优势微生物改变，出现大量具有耐药性的病原微生物，一旦再次感染，将严重影响抗生素的疗效。因此，生殖道感染治疗还应重视对生殖道微环境的调控。
二、微生态疗法
目前，国内外对各种阴道炎的治愈标准均为症状和体征消失、病原体转阴 3 项标准。除上述3项标准外，应同时包括阴道 pH 值恢复正常、阴道清洁度恢复正常才更完善。因阴道 pH 值和清洁度是反映阴道乳杆菌数量和比例以及阴道微生态的指标，同时也是防止再感染的重要因素之一。抗生素和微生态制剂联合应用可达到治疗和预防合二为一的功效，也可从根本上恢复阴道微生态，有益于妇女健康。微生态疗法的本质是扶植正常菌群，拮抗致病菌或条件致病菌，调整和恢复微生态平衡。
体内外的研究证实，乳杆菌对阴道加德纳菌、滴虫、假丝酵母菌、葡萄球菌和肠杆菌等有直接的抑制作用；其不但可以预防和治疗 BV，还可以减少 BV 的并发症，如性传播疾病(STD)和早产(PTB)等。部分中草药具有扶植正常菌群生长、提高定植抗力的作用，是理想的微生态调节剂。黄连、黄柏、黄芪、甘草、苦参、龙胆草、蚤休、栀子、三七、白鲜皮和蛇床子等可扶植内源性乳杆菌的生长，抑制过度生长的类杆菌、葡萄球菌及肠杆菌，发挥其生物拮抗作用，上述药物外用可在一定程度上恢复阴道微生态的平衡，同时对阴道黏膜有一定的修复功能。中药制剂尚可与抗生素联合应用，达到边抗边调的目的。
三、合理阴道用药问题
阴道炎主要治疗手段是阴道用药。资料显示，37%~66%的患者均常规阴道冲洗，而阴道冲洗易破坏阴道生态环境，并可能引起上行性感染，增加盆腔感染性疾病的发生，间接影响输卵管功能，破坏输卵管纤毛上皮等，故不提倡。新疆何耀强等强调，在妇科临床中应尽可能避免几种外用药物同时应用，确需联合用药时最好采用交替应用的方法。
用药期间应避免性生活。由医务人员放置各种阴道用药比患者自行放置效果好，这与有无擦去阴道及阴道内皱褶处的病理性分泌物及放置位置深浅有关。总之，生殖道感染与阴道生态学、免疫学、病原学、内分泌学、药物学以及许多诊断检测方法学密切相关。因此，要以相关学科知识指导各种阴道炎的诊治和预防，除选用病原体敏感、疗效高的药物外，通过采用调整微生态的制剂，扶正和保护阴道正常菌群的组成和比例，恢复其自然的防御能力，促进自净作用，是今后生殖道感染治疗研究的必然趋势。
参 考 文 献 略
国际生殖健康/计划生育杂志 2010 年9月第29卷第5期
J Int Reprod Health/Fam Plan, September 2010, Vol. 29, No. 5
